De velden die met een * zijn gemerkt dienen volledig ingevuld te worden. Dit omdat wij de melder mogelijk nog willen benaderen voor vragen over de gemelde formatie. De door de melder ingevulde gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en niet aan derden worden verstrekt.

Namens de Stichting PTAH,

Robert Boerman

---

Naam: *

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer: *

E-mail adres: *

---

1. Waar is de graancirkel ontdekt? (straat, plaats, provincie):

---

2. Wanneer is de graancirkel ontdekt?:

---

3. Heb je de graancirkel zelf ontdekt?
Ja
Nee
Anders, namelijk:

---

4. Vermoedelijke datum en tijd van het ontstaan van de graancirkel:

---

5. Welk soort gewas staat er op het veld?

Tarwe
Gerst
Haver
Rogge
Gras
Weet niet
Anders, namelijk:

---

Indien er verder nog gegevens zijn die van belang kunnen zijn voor de melding (zoals de vorm van de graancirkel), dan gelieve deze hieronder in te vullen. Indien mogelijk graag foto's of diagram mailen.

---